Pandemik COVID-19

COVID-19 merupakan satu jangkitan pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh sejenis coronavirus; SARS-COV-2. Jangkitan ini dikatakan boleh dibawa melalui udara yang merebak melalui titisan cecair daripada rongga hidung dan mulut akibat batuk dan bersin oleh pesakit COVID-19. Justeru, pesakit COVID-19 majoritinya mengalami gejala-gejala seperti selsema biasa, demam dan batuk bahkan boleh mengalami radang paru-paru yang teruk (Hu et al., 2021). Disebabkan COVID-19 berupaya untuk dijangkiti dalam kalangan komuniti manusia pada skala yang besar, maka pada Mac 2020, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) telah menamakan keadaan ini sebagai satu wabak pandemik. Pada penulisan ini diterbitkan, WHO telah merekodkan kes COVID-19 sedunia yang mencecah sebanyak 313 juta kes dengan 5.5 juta kematian dan di Malaysia adalah sebanyak 2.79 juta kes dengan 31723 kematian.

Seperti yang diketahui umum, apabila coronavirus COVID-19 memasuki badan manusia melalui saluran pernafasan, ianya berupaya untuk melawan sistem pertahanan badan manusia di dalam paru-paru. Ia meresap ke dalam tisu paru-paru untuk menceroboh ke dalam saluran darah seterusnya saluran limfa. Dalam persekitaran saluran-saluran ini, coronavirus menggunakan sel-sel badan untuk menyalin maklumat, menggunakan nutrisi sel-sel dan berkembang menjadi lebih banyak (Yuki et al., 2020; Jackson et al., 2021). Keupayaan coronavirus untuk meningkatkan muatan virus di dalam badan seseorang telah menyebabkan gejala yang lebih serius daripada demam, batuk dan selsema biasa iaitu pneumonia (radang paru-paru) dan menyebabkan kekurangan oksigen (Huang et al., 2020). Perkara ini menyebabkan sistem tubuh yang lain selain daripada sistem pernafasan akan turut terjejas akibat daripada kepincangan sistem pertahanan tubuh (Gupta et al., 2020). Keadaan ini termasuklah sistem dermatologi atau pun kulit terutamanya yang mempunyai perkaitan rapat dengan sistem pertahanan tubuh seperti penyakit psoriasis (Bhargava et al., 2020; Gisondi et al., 2020).

 Apakah itu psoriasis

Psoriasis adalah suatu keadaan di mana kulit mengalami kemerah-merahan, gatal-gatal dan pengelupasan berbentuk sisik yang disebabkan oleh proses kematangan kulit yang tidak normal. Kemerah-merahan adalah berpunca daripada keradangan dalam kulit yang disebabkan saluran darah dan sel-sel darah berkumpul secara serentak. Di samping menjadi kering, gatal dan terasa sakit seperti kulit merengsa, adakalanya pesakit psoriasis juga mengalami pembengkakan sendi yang dipanggil sebagai artritis psoriatik Individu yang mempunyai genetik psoriasis akan lebih terdorong untuk mendapat penyakit kulit ini. Faktor-faktor lain yang menyebabkan seseorang individu mendapat psoriasis adalah daripada jangkitan kuman, penggunaan ubat, merokok, komplikasi penyakit lain dan keadaan sekeliling yang merengsa (Kamiya et al., 2019; Huang et al., 2019).

Seringkali psoriasis dilihat sekadar satu penyakit kulit, akan tetapi, disebabkan sel-sel darah putih yang mendorong kepada berlakunya keradangan, maka psoriasis boleh dikatakan juga sebagai penyakit sistem pertahanan tubuh yang bercelaru (Kimmel dan Lebwohl, 2018). Punca sebenar psoriasis masih belum diketahui. Namun, secara teorinya, psoriasis berpunca daripada sistem pertahanan badan yang bersifat autoimun. Autoimun bermaksud sel-sel pertahanan tubuh yang sepatutnya melindungi sel-sel tubuh tetapi ia menyerang sel-sel kulit dan menyebabkan keradangan kulit yang kronik. Sekumpulan sel-sel pertahanan tubuh atau darah putih yang dipanggil sel T dpt mengesan sebarang perubahan dalam kulit dan ia akan bertindakbalas sehingga menyebabkan sel kulit tumbuh dengan lebih cepat (Schon et al., 2001; Rakhshan et al., 2020).

Psoriasis kebiasaanya boleh dilihat pada permukaan tangan, kaki, kepala, belakang badan dan pada mana-mana bahagian pelipatan kulit. Variasi psoriasis bergantung kepada keadaan kulit iaitu plak (plaque), gutata (guttate), terbalik (inverse), pustulosa (pustular), eritrodermik (erythrodermic) dan kuku (nails) (Rendon dan Schäkel, 2019; Gisondi et al., 2020) (Gambar rajah 1.0). 

Gambar rajah 1.0 Jenis-jenis psoriasis. Gambar diadaptasi daripada Rendon et al., (2019) dan Gisondi et al., (2020).

 Sehingga kini, belum ada rawatan khusus yang mampu menghilangkan psoriasis secara kekal dan menyeluruh. Namun begitu, setelah pelbagai kajian dilakukan, pesakit psoriasis dapat mengurangkan gejala-gejala yang tidak selesa ini dengan mengambil beberapa ubat seperti ubat sapu, ubat sistemik dan ubat biologi (Huang et al., 2019). Oleh kerana psoriasis merupakan sejenis penyakit kulit yang disebabkan kecelaruan sel-sel darah dalam sistem pertahanan tubuh, maka, pesakit psoriasis yang mendapat jangkitan COVID-19 adalah lebih dibimbangi kerana dikhuatiri akan menggangu sistem pertahanan tubuh secara lebih serius (Kamiya et al., 2021).

Jangkitan COVID-19 terhadap pesakit psoriasis

COVID-19 merupakan satu perkara baru dan belum ada kajian yang menyeluruh berkenaan dengan kesannya terhadap pesakit psoriasis. Apabila pesakit psoriasis terkena jangkitan COVID-19, mereka berkemungkinan akan mengalami keradangan yang sangat teruk. Keadaan ini disebabkan oleh penghasilan sitokin iaitu sejenis protein yang dirembeskan oleh sel-sel pertahanan tubuh seperti sel T dan sel monosit dengan jumlah yang tinggi (Gianfrancesco et al., 2020). Secara amnya, sitokin dihasilkan secara semulajadi dalam tubuh manusia pada kadar biasa yang memastikan sel-sel pertahanan tubuh saling berinteraksi dalam melindungi tubuh untuk melawan penyakit (Baliwag et al., 2015). Namun dalam kes psoriasis, interaksi antara sel-sel pertahanan tubuh dan sel-sel kulit berlaku secara abnormal menyebabkan peningkatan dalam penghasilan sitokin. Manakala COVID-19 turut berupaya untuk meningkatkan penghasilan sitokin dengan banyak. Keadaan ini boleh menyebabkan sistem pertahanan tubuh bercelaru untuk bertindakbalas secara normal, sekaligus, menghasilkan sitokin yang terlalu tinggi yang dipanggil sebagai ribut sitokin “cytokine storm” iaitu kecelaruan sel-sel akibat terlampau banyak isyarat (Amerio et al., 2020).

Pandemik COVID-19 juga telah mengakibatkan pengurusan hospital atau klinik menjadi semakin sibuk, maka peluang menjadi semakin terhad untuk mendapatkan rawatan biasa.  Ditambah lagi dengan keperluan orang ramai untuk terus duduk di rumah mengakibatkan pesakit psoriasis lebih terdedah dengan tekanan perasaan (Atzori et al., 2020). Selain itu, faktor-faktor lain termasuk isu kewangan dan kekeluargaan boleh menyebabkan tekanan perasaan kepada pesakit boleh memburukkan lagi keradangan psoriasis (Kutlu et al., 2020).

Gambar rajah 2.0 Gambaran keadaan sitokin normal dan ribut sitokin yang mungkin berlaku dalam tubuh pesakit psoriasis, COVID-19 dan pesakit psoriasis semasa jangkitan COVID-19. Bulatan-bulatan kecil adalah ilustrasi sitokin. Secara teorinya, ribut sitokin yang lebih teruk mungkin berlaku terhadap pesakit psoriasis yang dijangkiti COVID-19.

Rawatan harian pesakit psoriasis semasa menghadapi jangkitan COVID-19

Rawatan psoriasis untuk mengurangkan gejala-gejalanya mungkin akan berubah disebabkan oleh jangkitan coronavirus. Setakat ini, belum ada rawatan khusus yang boleh diambil jika pesakit psoriasis dijangkiti COVID-19 (Atzori et al., 2020). Namun, terdapat beberapa rawatan yang boleh diambil oleh pesakit psoriasis yang dijangkiti COVID-19:

i)Ubat sapu

Ubat sapu berkesan untuk melegakan gejala-gejala ringan psoriasis. Pelbagai jenis ubat sapu digunakan untuk pesakit psoriasis seperti pelembap dan perencat calcineurin iaitu tacrolimus dan pimecrolimus. Produk yang mempunyai bahan aktif seperti arang tar, asid salisilik, retinoids, analog vitamin D, anthralin dan steroid juga boleh digunakan sabagai sapuan (Torsekar dan Gautam, 2017). Kesemua jenis ubat secara amnya mampu meredakan tompokan radang, mengurangkan kemerahan dan melambatkan pertumbuhan sel kulit (Huang et al., 2019). Penggunaan ubat sapu semasa jangkitan COVID-19 adalah selamat digunakan kerana ianya tidak menggangu kesihatan dan tidak menjadikan gejala COVID-19 lebih serius (Ganguly et al., 2021).

ii)Acitretin

Acitretin ialah sejenis ubat sistemik yang mempunyai unsur retinoids dan diambil secara oral untuk radang psoriasis pada tahap sederhana hingga tahap teruk (Dommasch et al., 2019). Saintis berpendapat bahawa acitretin tidak membawa apa-apa kesan yang boleh memudaratkan lagi keradangan psoriasis semasa jangkitan COVID-19. Oleh kerana tiada lagi kajian yang menyatakan kesan buruk penggunaan acitretin dan kaitannya dengan COVID-19, maka ianya masih selamat untuk diambil oleh pesakit psoriasis yang dijangkiti COVID-19 (Elmas et al., 2020).  

iii)Methotrexate dan Cyclosporin

Sungguhpun kedua-dua ubat sistemik Methotrexate dan Cyclosporin memberi kesan yang baik terhadap radang psoriasis jenis sederhana hingga teruk, ada kemungkinan juga pesakit psoriasis menjadi orang yang berisiko tinggi terhadap jangkitan kuman (Elmas et al., 2020). Penggunaan methotrexate dilaporkan cenderung untuk mendapat pneumonia sebanyak 0.8% (West et al., 2016). Manakala cyclosporin juga dilihat untuk menjadi punca kenaikan risiko jangkitan pada saluran pernafasan. Cyclosporin mempunyai kesan sampingan lain yang lebih ketara seperti darah tinggi dan kegagalan buah pinggang di mana kedua-dua kesan ini mungkin lebih teruk dalam pesakit psoriasis yang terkena jangkitan COVID-19 (Karadag et al., 2020).

Sebagai langkah berjaga-jaga, pakar kulit daripada International Psoriasis Council bercadang untuk menangguh dan menarik balik penggunaan methotrexate dan cyclosporin sekiranya pesakit psoriasis dijangkiti COVID-19. Penangguhan ubat-ubat ini mungkin dibolehkan dalam keadaan tertentu seperti risiko komplikasi toksik kepada organ lain dalam badan. Penggunaan boleh diteruskan semula apabila pengidap psoriasis telah sembuh daripada jangkitan COVID-19 (Gisondi et al., 2020). 

iv)Ubat biologi

Ubat biologi seperti infliximab, etanercept, adalimumab, dan ustekinumab berupaya untuk mengehadkan atau menghentikan pengeluaran sitokin yang tinggi agar radang psoriasis yang kronik berkurangan (Rønholt dan Iversen, 2017). Setakat ini, masih tiada keputusan tetap mengenai kesan sampingan penggunaan ubat biologi untuk keadaan ini dan masih dalam kajian. Sekiranya pesakit psoriasis menghidap COVID-19 tidak meneruskan ubat biologi seperti yang dijadualkan, dikhuatiri radang akan bertambah serius dan boleh menjejaskan kualiti kehidupan. Sekiranya pesakit yang menghentikan pengambilan ubat biologi dan kembali menggunakannya, berkemungkinan mereka perlu mengambil ubat biologi yang lebih mahal untuk keberkesanan yang lebih baik (Megna et al., 2020).

Tiada rekod membuktikan ubat biologi bagi pesakit psoriasis menyebabkan jangkitan COVID-19 menjadi lebih berisiko terhadap jangkitan serius dan kematian. Beberapa kajian mendapati pesakit psoriasis yang telah sembuh daripada jangkitan COVID-19 dan masih meneruskan ubat-ubatan seperti yang telah dijadualkan menunjukkan keradangan psoriasis menjadi lebih baik (Catanzaro et al., 2020). Walaubagaimanapun, lebih banyak maklumat masih diperlukan untuk membuat kesimpulan yang kukuh.

Langkah-langkah yang perlu dilakukan sekiranya pesakit psoriasis dijangkiti COVID-19

Sekiranya anda merupakan seorang pesakit psoriasis dan mendapat jangkitan COVID-19, ada beberapa pendekatan yang boleh anda lakukan iaitu seperti dalam Gambar rajah 3.0. Apabila mendapat keputusan mengatakan anda telah positif COVID-19, anda disarankan untuk kekal di rumah dan lebih baik sekiranya pemakaian topeng muka dikekalkan pada setiap masa. Maklumkan keadaan anda kepada orang terdekat seperti keluarga, jiran dan rakan-rakan. Anda juga dinasihatkan untuk tidak mengabaikan kebersihan diri seperti sentiasa membasuh tangan, mandi, tidak berkongsi barangan peribadi dan sentiasa mengekalkan kekemasan tempat peribadi (Gelfand et al., 2020). Untuk mengelakkan psoriasis bertambah buruk dan luka, anda digalakkan untuk memakai pelembap kulit yang bersesuaian (Karadag et al., 2021). Kekalkan pemakanan seimbang dan tidak mengambil makanan yang mungkin boleh menyebabkan keradangan psoriasis bertambah teruk (Martinez-Ferran et al., 2021). Hindarkan daripada merokok dan juga minum minuman yang beralkohol (Salihbegovic et al., 2021). Untuk mengelakkan badan dari menjadi lemah, anda disarankan untuk membuat senaman ringan di dalam rumah (Martinez-Ferran et al., 2021). Penjagaan emosi juga adalah sangat penting kerana ianya boleh memberi impak terhadap fizikal dan mental anda. Justeru, pengurusan kewangan mestilah diambil berat agar kesejahteraan hidup dapat berlangsung dengan baik (Kuang et al., 2020; Wang et al., 2020). Dalam kehidupan yang serba canggih, anda bolehlah meneruskan pembacaan isu-isu terkini menerusi aplikasi di telefon pintar. Pastikan anda juga boleh hadir temujanji untuk mendapatkan dan melengkapkan suntikan vaksin COVID-19 (Elston, 2020).

Berusahalah untuk membuat penjarakan sosial sekiranya anda terpaksa berinteraksi dengan orang lain. Tambahan pula, elakkan daripada menaiki pengangkutan awam jika anda benar-benar perlu ke tempat lain (Gelfand et al., 2020). Bagi mereka yang menghadapi keradangan psoriasis yang serius, anda disyorkan untuk sentiasa berhubung dengan doktor anda (Chat et al., 2020).

Gambar rajah 3.0 Penjagaan psoriasis semasa pandemik COVID-19. Pesakit psoriasis dianjurkan untuk mengambil langkah-langkah proaktif seperti berikut untuk mengelakkan psoriasis bertambah teruk lebih-lebih lagi semasa pandemik COVID-19.

Kesimpulan

Pandemik COVID-19 ternyata memberi impak yang besar terhadap kesihatan kita pada masa kini terutamanya kepada pesakit psoriasis. Pergerakan terhad dan peraturan baru yang ketat demi membasmi penularan COVID-19 telah menyebabkan ramai pesakit psoriasis tidak mampu untuk kerap berjumpa doktor. Keadaan ini boleh mengakibatkan tekanan perasaan dan memburukkan lagi keradangan psoriasis. Tambahan pula, pesakit psoriasis yang dijangkiti COVID-19 lebih terdedah dengan keadaan di mana penghasilan protein sitokin yang tinggi boleh menyebabkan keradangan bertambah serius. Dinasihatkan juga agar pesakit psoriasis sentiasa dinilai rapi oleh doktor. Tindakan lanjut seperti membuat panggilan menerusi telefon ataupun aplikasi panggilan video bolehlah dilaksanakan. Jangkitan COVID-19 adalah satu perkara yang sangat baru dan memerlukan lebih banyak maklumat terutamanya kajian jangka masa panjang. Maka, pesakit psoriasis disyorkan supaya mengamalkan prosedur operasi standard (SOP) yang lebih ketat demi mengurangkan penularan COVID-19.

Senarai rujukan:

Amerio P, Prignano F, Giuliani F, Gualdi G. COVID‐19 and psoriasis: should we fear for patients treated with biologics?. Dermatol Ther 2020;33(4):e13434 https://doi.org/10.1111/dth.13434.

Atzori L, Mugheddu C, Addis G, Sanna S, Satta R, Ferreli, C, ... Rongioletti F.  Psoriasis health care in the time of the coronavirus pandemic: insights from dedicated centers in Sardinia (Italy). J Eur Acad Dermatol 2020;34(6):e247-e248 https://doi.org/10.1111/jdv.16473.

Baliwag J, Barnes DH, Johnston A. Cytokines in psoriasis. Cytokine 2015;73(2):342-350 https://doi.org/10.1016/j.cyto.2014.12.014.

Bhargava S, Negbenebor N, Sadoughifar R, Ahmad S, Kroumpouzos G. Global impact on dermatology practice due to the COVID-19 pandemic. Clin Dermatol 2021;39(3):479–487 https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2021.01.017.

Catanzaro M, Fagiani F, Racchi M, Corsini E, Govoni S, Lann C. Immune response in COVID-19: addressing a pharmacological challenge by targeting pathways triggered by SARS-CoV-2. Signal Transduct Targeted Ther 2020;5(1):1-10 https://doi.org/10.1038/s41392-020-0191-1.

Chat VS, Uppal SK, Kearns DG, Wu JJ. Clinical management of psoriasis patients during the COVID-19 pandemic. J. Dermatol. Treat. 2020;1-2 https://doi.org/10.1080/09546634.2020.1781045.

Coronavirus cases [Internet]. Worldometer; 2021 [cited 2021 Nov 30]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/.

Elmas ÖF, Demirbaş A, Kutlu Ö, Bağcıer F, Metin MS, Özyurt K, Lotti T. Psoriasis and COVID‐19: a narrative review with treatment considerations. Dermatologic Ther 2020;33(6):e13858 https://doi.org/10.1111/dth.13858.

Elston, D. M. (2020). COVID, biologics, and psoriasis therapy. Journal of the American Academy of Dermatology, 83(6), 1577-1578, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.09.005. 

Dommasch ED, Kim SC, Lee MP, Gagne JJ. Risk of serious infection in patients receiving systemic medications for the treatment of psoriasis. JAMA Dermatol 2019;155(10):1142-1152 https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2019.1121.

Ganguly S, Parthasaradhi A, Thomas J, Arora S, Kumar P, Pradhan S, Komeravalli H. Psoriasis management during the COVID-19 pandemic: Recommendations by SIG psoriasis (IADVL Academy). Indian Dermatol Online J 2021;12(1),58 https://doi.org/10.4103/idoj.IDOJ_685_20

Gelfand JM, Armstrong AW, Bell S, Anesi GL, Blauvelt A, Calabrese C, Ritchlin CT. National psoriasis foundation COVID-19 task force guidance for management of psoriatic disease during the pandemic: Version 1. JAAD 2020;83(6):1704-1716 https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.09.001.  

Gianfrancesco M, Hyrich KL, Al-Adely S, Carmona L, Danila MI, Gossec L, Robinson PC. Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. ARD 2020;79(7):859-866 https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217871.

Gisondi P, Bellinato F, Chiricozzi A, Girolomoni G. The risk of COVID-19 pandemic in patients with moderate to severe plaque psoriasis receiving systemic treatments. Vaccines 2020;8(4):728 https://doi.org/10.3390/vaccines8040728.

Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, Landry DW. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020;26(7):1017-1032 https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3.

Hu B, Guo H, Zhou P, Shi ZL. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat Rev Microbiol 2021;19(3),141-154 https://doi.org/10.1038/s41579-020-00459-7.

Huang T-H, Lin C-F, Alalaiwe A, Yang S-C, Fang J-Y. Apoptotic or antiproliferative activity of natural products against keratinocytes for the treatment of psoriasis. International Journal of Molecular Sciences, 2019;20(10):2558 https://doi.org/10.3390/ijms20102558.

Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497-506 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

International Psoriasis Council (IPC). IPC statement on COVID-19 and psoriasis [Internet]. International Psoriasis Council (IPC); 2020 [cited 2021 Nov 30]. Available from https://www.psoriasiscouncil.org/blog/COVID-19-Statement.htm.

Jackson CB, Farzan M, Chen B, Choe H. Mechanisms of SARS-CoV-2 entry into cells. Nat Rev 2021;1-18 https://doi.org/10.1038/s41580-021-00418-x.

Kamiya K, Kishimoto M, Sugai J, Komine M, Ohtsuki M. Risk factors for the development of psoriasis. Int J Mol Sci 2019;20(18):4347 https://doi.org/10.3390/ijms20184347.

Kamiya K, Komine M, Ohtsuki M. Biologics for psoriasis during the COVID-19 pandemic. J Clin Med 2021;10(7):1390 https://doi.org/10.3390/jcm10071390.

Karadag AS, Aslan Kayıran M, Lotti T, Wollina U. Immunosuppressive and immunomodulator therapy for rare or uncommon skin disorders in pandemic days. Dermatol Ther 2020;33(5):e13686 https://doi.org/10.1111/dth.13686.

Karadag AS, Kayıran MA, Wollina U. How dermatology has changed in the COVID-19 pandemic. Clin Dermatol 2021;39(3):457-460 https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2021.01.015.

Kimmel GW, Lebwohl M. Psoriasis: overview and diagnosis. evidence-based psoriasis: diagnosis and treatment, Updates Clin Dermatol Springer, 2018;1–16 https://doi.org/10.1007/978-3-319-90107-7_1.

Kuang Y, Shen M, Wang Q, Xiao Y, Lv C, Luo Y, Chen X. Association of outdoor activity restriction and income loss with patient-reported outcomes of psoriasis during the COVID-19 pandemic: A web-based survey. JAAD 2020;83(2):670 https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.05.018.

Kutlu Ö, Güneş R, Coerdt K, Metin A, Khachemoune A. The effect of the “stay‐at‐home” policy on requests for dermatology outpatient clinic visits after the COVID‐19 outbreak. Dermatol Ther 2020;33(4):e13581 https://doi.org/10.1111/dth.13581.

Martinez-Ferran M, de la Guía-Galiienso F, Sanchis-Gomar F, Pareja-Galeano H. Metabolic impacts of confinement during the COVID-19 pandemic due to modified diet and physical activity habits. Nutrients 2020;26;12(6):1549 https://doi.org/10.3390/nu12061549.   

Megna M, Napolitano M, Patruno C, Fabbrocini G. Biologics for psoriasis in COVID‐19 era: what do we know?. Dermatol Ther 2020;e13467 https://doi.org/10.1111/dth.13467.

Rakhshan A, Zarrinpour N, Moradi A, Ahadi M, Omrani MD, Ghafouri-Fard S, Taheri M. Genetic variants within ANRIL (antisense non coding RNA in the INK4 locus) are associated with risk of psoriasis. Int Immunopharmacol 2020;78:106053 https://doi.org/10.1016/j.intimp.2019.106053.

Rendon A, Schäkel K. Psoriasis pathogenesis and treatment. Int J Mol Sci 2019;20(6):1475.

Rønholt K, Iversen L. Old and new biological therapies for psoriasis. Int J Mol Sci 2017;18(11):2297 https://doi.org/10.3390/ijms18112297.

Salihbegovic EM, Kurtalic N, Omerkic E. Smoking cigarettes and consuming alcohol in patients with psoriasis. Mater Sociomed 2021;33(1):30-33  https://doi.org/10.5455/msm.2021.33.30-33.

Schon M, Behmenburg C, Denzer D, Schon MP. Pathogenic function of IL-1beta in psoriasiform skin lesions of flaky skin (fsn/fsn) mice.           Clin Exp Immunol 2001;123(3):505–510 https://doi.org/10.1046/j.1365-2249.2001.01421.x.

Torsekar R, Gautam MM. Topical therapies in psoriasis. Indian Dermatol Online J 2017;8(4):235 https://doi.org/10.4103/2229-5178.209622.

Wang Q, Luo Y, Lv C, Zheng X, Zhu W, Chen X, Kuang Y.  Nonadherence to treatment and patient-reported outcomes of psoriasis during the COVID-19 epidemic: a web-based survey. Patient Prefer Adherence 2020;14:1403 https://doi.org/10.2147/PPA.S263843.

West J, Ogston S, Foerster J. Safety and efficacy of methotrexate in psoriasis: a meta-analysis of published trials. PloS One, 2016;11(5):e0153740 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0153740.

World Health Organization. WHO announces COVID-19 outbreak a pandemic [Internet]. World Health Organization; 2020 [cited 2-21 Nov 30]. Available from: https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-COVID-19/news/news/2020/3/who-announces-COVID-19-outbreak-a-pandemic.

Yuki K, Fujiogi M, Koutsogiannaki S. COVID-19 pathophysiology: A review. Clin Immunol 2020;215:108427 https://doi.org/10.1016/j.clim.2020.108427.